חוות דעת רפואית בתביעות ביטוח: תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה וסיעוד
תביעות נגד חברות ביטוח, למשל לפי פוליסות תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה, ביטוח סיעודי ומחלות קשות, נשענות בדרך כלל על שאלה רפואית. אבל השאלה הרפואית נבחנת דרך ההגדרות שבפוליסה. זה ההבדל המהותי בין תביעת ביטוח לבין תביעת נזיקין, והוא משפיע ישירות על האופן שבו צריך לנסח את השאלות למומחה. העמוד מציג את ההיבטים הדיוניים ברמה כללית ואינו כולל תוכן רפואי.
הפוליסה היא נקודת המוצא
בתביעת ביטוח, השאלה אינה רק אם המבוטח נפגע, אלא אם הפגיעה עונה על הגדרה חוזית מסוימת. לדוגמה: מהו "אובדן כושר עבודה" לפי הפוליסה, האם נדרשת אי־יכולת לעבוד במקצוע הספציפי או בכל עיסוק סביר, ומה נחשב "מקרה ביטוח" בפוליסה סיעודית. לכן:
- כדאי להעביר למומחה את נוסח ההגדרות הרלוונטיות מהפוליסה, ולבקש ממנו להתייחס לעובדות הרפואיות שרלוונטיות להגדרות. הפרשנות המשפטית של ההגדרות שמורה לבית המשפט.
- יש לבדוק את גרסת הפוליסה שהייתה בתוקף במועד הרלוונטי, כולל נספחים וחריגים.
- יש לבחון אם הוחרג מצב קודם בפוליסה, ובאיזה נוסח.
המסגרת החקיקתית
חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, מסדיר את היחסים בין המבטח למבוטח. בין היתר הוא עוסק בחובת הגילוי, ביישוב תביעות ובתשלום תגמולים. החוק קובע גם תקופת התיישנות מיוחדת לתביעה לתגמולי ביטוח, הקצרה מתקופת ההתיישנות הכללית. יש לבדוק את ההוראה העדכנית ואת החריגים לה כבר בתחילת הטיפול בתיק. בנוסף, רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון מפקחת על המבטחים ומקבלת תלונות ציבור. זו דרך נוספת שעשויה להתאים במקרים מסוימים, לצד הגשת תביעה.
חוות הדעת של המבטחת
מבטחות נעזרות ברופאים יועצים מטעמן, ולעיתים מבקשות לבדוק את המבוטח אצל רופא מטעמן. כמה נקודות דיוניות:
- כדאי לבקש מהמבטחת את המסמכים שעליהם התבססה דחיית התביעה, ככל שהדבר אפשרי לפי הדין והפוליסה.
- כשהדחייה נשענת על חוות דעת, חוות הדעת מטעם המבוטח צריכה להתייחס אליה במפורש.
- חשוב לבדוק אם הנימוק לדחייה רפואי, למשל שאין אובדן כושר, או חוזי, למשל חריג או אי־גילוי. התשובה משפיעה על סוג המומחה הנדרש, ולעיתים גם על השאלה אם נדרש מומחה בכלל.
ההבדל מתביעת נזיקין
- הגדרות שונות: אחוזי נכות בתביעת נזיקין אינם בהכרח זהים למה שנדרש לפי הפוליסה.
- מבחנים שונים: חלק מהפוליסות מפנות למבחנים חיצוניים, כמו מבחני הביטוח הלאומי, וחלקן מגדירות מבחן עצמאי.
- אותו מומחה, שני הליכים: כשאותו אירוע מוליד גם תביעת נזיקין וגם תביעת ביטוח, חשוב שחוות הדעת יהיו עקביות. סתירה בין שתי חוות דעת של אותו מומחה, או של שני מומחים מטעם אותו צד, תנוצל בחקירה.
- קביעות של ביטוח לאומי: הן עשויות להיות רלוונטיות גם לתביעת הביטוח, כשהפוליסה מפנה אליהן. ראו ועדות רפואיות בביטוח לאומי.
בחירת התחום
בתביעות אובדן כושר עבודה עשויים להיות רלוונטיים תחומים כמו פסיכיאטריה, אורתופדיה ונוירולוגיה, ולעיתים גם רפואה תעסוקתית, בשאלת ההתאמה לעיסוק. בפוליסות סיעודיות עשויים להיות רלוונטיים תחומים העוסקים בתפקוד יומיומי. הבחירה תלויה בתיעוד ובהגדרות. ראו בחירת מומחה לפי תחום.
עלויות ופרופורציה
בתביעות ביטוח מסוימות סכום התביעה מוגבל יחסית, ולכן שאלת עלות המומחה מהותית. כדאי לבחון מראש את היחס בין העלות לבין הסכום הנתבע. ראו שכר מומחה והוצאות.
חובת הגילוי והמצב הקודם
בתביעות ביטוח עולה לעיתים קרובות טענה של אי־גילוי מצב רפואי קודם בעת ההצטרפות לפוליסה. זו טענה חוזית־משפטית, אבל היא נשענת על תיעוד רפואי. מבחינה דיונית כדאי לבדוק מה נשאל המבוטח בשאלון ההצטרפות ומה ענה, ומה היה ידוע לו בזמן אמת. כדאי גם לבדוק אם קיים קשר בין המצב הקודם לבין מקרה הביטוח. לשאלת הקשר הזו עשוי להידרש מומחה. הוראות חוק חוזה הביטוח בעניין חובת הגילוי והשלכותיה מורכבות, ויש לבחון אותן לגופן.
איתור באלפון
באלפון אפשר לאתר רופאים לפי תחום ועיר, למשל תל אביב או ראשון לציון, ולראות מי ציין בפומבי שהוא נותן חוות דעת (לרשימה). האלפון אינו ממליץ, אינו מדרג ואינו מאמת כשירות.
שאלות נפוצות
במה שונה חוות דעת לתביעת ביטוח מחוות דעת לתביעת נזיקין?
בתביעת ביטוח השאלה הרפואית נבחנת דרך ההגדרות שבפוליסה, כמו הגדרת אובדן כושר עבודה או מקרה ביטוח סיעודי. לכן כדאי להעביר למומחה את נוסח ההגדרות הרלוונטיות. העמוד אינו ייעוץ משפטי.
האם יש התיישנות מיוחדת בתביעות ביטוח?
כן. חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, קובע תקופת התיישנות מיוחדת לתביעה לתגמולי ביטוח, הקצרה מתקופת ההתיישנות הכללית. יש לבדוק את ההוראה העדכנית ואת החריגים לה.
מה עושים כשהמבטחת דחתה את התביעה על סמך חוות דעת?
כדאי לבקש את המסמכים שעליהם התבססה הדחייה, לבדוק אם הנימוק רפואי או חוזי, ולוודא שחוות הדעת מטעם המבוטח מתייחסת במפורש לחוות הדעת של המבטחת.
האם אפשר להתלונן על מבטחת מחוץ לבית המשפט?
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון מקבלת תלונות ציבור על מבטחים. זו דרך שעשויה להתאים במקרים מסוימים, לצד הגשת תביעה.